Spedire al numero di fax 02.89093358 o via posta c/o Iserdip via Clerici, 10 – 20121 Milano

SCHEDA DI ISCRIZIONE

CORSO: PSICODIAGNOSTICA

Nome e cognome

Indirizzo

Cap Città

Luogo e data di nascita ( obbligatorio )

Codice Fiscale e Partita Iva

Telefono:____________________________________________________________________________

Cellulare:________________________________Fax_________________________________________

E-mail______________________________________________________________________________

Qualifica____________________________________________________________________________

Ente di appartenenza:__________________________________________________________________

Quota di partecipazione: € 600.00 (rimborsabili solo in caso di annullamento del corso da parte di ISeRDiP)

L’accettazione dell’iscrizione è vincolata all’attestazione dell’avvenuto pagamento.

Modalità di pagamento: totale euro 601,81 (600.00 + 1.81 marca da bollo)

r Bonifico bancario intestato a ISeRDiP Soc. Coop.

Banca Popolare di Milano - Agenzia 21 - Corso di Porta Vittoria, 28 –

IBAN: IT93K0558401621000000044761 - specificando il titolo del corso come causale

r assegno bancario non trasferibile intestato a ISeRDiP

La Direzione ha facoltà di non attivare il corso qualora non si raggiunga il numero minimo di partecipanti.

Iscrizioni aperte fino al 4 marzo 2012. Saranno ammesse le prime 15 iscrizioni.

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi della Legge 196/2003

Data…………………………… Firma…………………………………………………………..