Spedire: via mail
a cristina.piazzolla@iserdip.it; al numero di fax 02.89093358;via posta c/o
Iserdip via Clerici, 10 – 20121 Milano
SCHEDA
DI ISCRIZIONE
IL TRATTAMENTO CLINICO IN ETA’ EVOLUTIVA: STRUMENTI E
TECNICHE DI INTERVENTO FOCALE INTEGRATO
Nome e cognome
Indirizzo
Cap Città
Luogo e data di
nascita ( obbligatorio )
Codice Fiscale (
obbligatorio )
Telefono:______________________________________________________________________________
Cellulare:________________________________Fax___________________________________________
E-mail_________________________________________________________________________________
Qualifica_______________________________________________________________________________
Ente di
appartenenza:____________________________________________________________________
Quota
di partecipazione: € 750.00 (rimborsabili solo in caso di annullamento del corso da
parte di ISeRDiP). L’accettazione dell’iscrizione è vincolata all’attestazione
dell’avvenuto pagamento.
Modalità di pagamento: totale euro 751,81 (750.00
+ 1.81 marca da bollo)
r
Bonifico bancario intestato a ISeRDiP Soc. Coop.
IBAN: IT93K0558401621000000044761 - specificando il titolo del corso
come causale
r assegno
bancario non trasferibile intestato a
ISeRDiP
La
Direzione ha facoltà di non attivare il corso qualora non si raggiunga il
numero minimo di partecipanti.
Autorizzo il trattamento dei miei
dati personali ai sensi della Legge 196/2003
Data Firma