Spedire: via mail a cristina.piazzolla@iserdip.it; numero di fax
02.89093358; via posta c/o Iserdip via Clerici, 10 – 20121 Milano
SCHEDA DI
ISCRIZIONE
CORSO: IL TRATTAMENTO DEGLI STATI PSICOTICI
Nome
e cognome ____________________________________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________________________________
Cap
___________________________Città_________________________________________________
Luogo e data di
nascita_________________________________________________________________
Codice Fiscale e/o partita iva____________________________________________________________
Telefono:____________________________________________________________________________
Cellulare:________________________________Fax_________________________________________
E-mail______________________________________________________________________________
Qualifica ð
psicologo psicoterapeuta ð psichiatra
psicoterapeuta
Ente di
appartenenza__________________________________________________________________
Quota di partecipazione: € 1800.00
divisibili in tre rate:
(rimborsabili solo in caso di annullamento del corso da parte di ISeRDiP)
1° rata: aprile 2011 euro 601,81
(600.00 + 1.81 marca da bollo)
2° rata: aprile 2012 euro 601,81
(600.00 + 1.81 marca da bollo)
3° rata: aprile 2013 euro 601,81
(600.00 + 1.81 marca da bollo)
L’iscrizione è vincolata dalla ricezione
di una mail di conferma da parte di iserdip.
Modalità di pagamento:
r
Bonifico bancario intestato a ISeRDiP Soc. Coop.
IBAN: IT93K0558401621000000044761
- specificando il titolo del corso come causale
r
Assegno bancario non trasferibile intestato
a ISeRDiP
La Direzione ha facoltà di non
attivare il corso qualora non si raggiunga il numero minimo di partecipanti.
Iscrizioni aperte fino al 31 marzo
2011. Saranno ammesse le prime 15 iscrizioni.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi della
Legge 196/2003
Data Firma